Cocaïne et infarctus : 24 fois plus de chance de faire un infarctus !

Dans sa campagne « On paie tous le prix de la drogue », le Gouvernement français avance une affirmation spectaculaire :

« Consommer de la cocaïne multiplie par 24 le risque de syndrome coronarien 60 minutes après la prise. »

Présenté ainsi, on croit lire une loi de la nature : prends de la cocaïne, et ton risque est mécaniquement multiplié par vingt-quatre. Sauf que ce chiffre ne sort pas d'une accumulation de preuves solides. Il repose sur une seule étude, publiée en 1999. Et quand on ouvre cette étude, le « ×24 » se révèle beaucoup plus fragile — et beaucoup moins généralisable — que le slogan ne le laisse croire.

Cet article n'a pas pour but de minimiser les risques cardiovasculaires de la cocaïne, qui sont réels. Il a pour but de montrer, étape par étape, comment un résultat scientifique fragile est transformé en certitude publicitaire — et pourquoi c'est un problème.

L'étude en question est celle de Mittleman et ses collègues Mittleman, M. A., et al. (1999). Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation, 99(21), 2737-2741.
DOI:10.1161/01.cir.99.21.2737 , parue dans Circulation. Les chercheurs ont interrogé 3 946 personnes hospitalisées à la suite d'un infarctus du myocarde, en moyenne quatre jours après le début de l'événement.

Sur ces 3 946 patients :

• 38 ont déclaré avoir consommé de la cocaïne au cours de l'année précédente ;
• 9 ont déclaré en avoir consommé durant l'heure précédant les tout premiers symptômes.

C'est important de bien le lire : l'estimation du « risque multiplié par 23,7 » repose principalement sur ces neuf déclarations. Pas sur des milliers de cas, pas sur un suivi de population : neuf personnes.

Pour estimer leur chiffre, les auteurs ont utilisé un dispositif appelé case-crossover. Le principe est astucieux : plutôt que de comparer des personnes différentes entre elles, on compare chaque personne à elle-même.

Concrètement, pour chaque patient, les chercheurs ont mis en balance deux choses :

• la consommation déclarée pendant l'heure précédant l'infarctus (la « fenêtre à risque ») ;
• la fréquence habituelle de consommation déclarée par cette même personne sur l'année écoulée (ce à quoi on s'attendrait « par hasard »).

L'idée sous-jacente : si la cocaïne et le moment de l'infarctus étaient totalement indépendants, très peu d'infarctus devraient tomber précisément dans l'heure suivant une prise. Les auteurs en ont observé neuf, alors que la fréquence habituelle déclarée n'en laissait attendre, très grossièrement, qu'environ 0,38. Le rapport entre l'observé et l'attendu donne le fameux chiffre.

Ce plan a un intérêt réel : parce que chaque personne sert de témoin à elle-même, ses caractéristiques stables (âge, sexe, terrain génétique, maladie chronique) sont en grande partie neutralisées. C'est un dispositif pertinent pour rechercher un déclencheur transitoire d'un événement aigu.

En revanche — et c'est décisif — il ne permet pas de dire que chacun des neuf infarctus a été causé par la cocaïne. Ces personnes auraient peut-être fait leur infarctus à ce moment-là de toute façon. Le dispositif cherche seulement à savoir si les infarctus se concentrent anormalement juste après une prise. L'objection intuitive, « ils auraient pu l'avoir dans tous les cas », est juste au niveau individuel : on ne peut attribuer causalement aucun de ces neuf infarctus à la cocaïne en particulier.

Avant de juger le slogan, il faut avoir en tête trois notions. Elles ne sont pas là pour faire savant : ce sont exactement les outils qui manquent au public pour ne pas se faire avoir par un « ×24 ».

L'intervalle de confiance, en image

Le point central, c'est 23,7. Mais les données sont aussi compatibles avec un risque relatif de 8,5, ou de 66,3, ou de n'importe quelle valeur entre les deux. Présenter « ×24 » tout seul, c'est masquer cette fourchette :

« Multiplié par 24 » de quoi, au juste ?

Reste le piège le plus insidieux : le risque relatif. Multiplier un événement par 24 fait spontanément imaginer un danger fréquent. Mais si l'événement de départ est très rare, le résultat reste rare. L'étude elle-même tentait de remettre les choses en perspective : à partir d'hypothèses générales sur le risque cardiovasculaire de base, les auteurs évoquaient un risque absolu de l'ordre de quelques dizaines d'infarctus par million d'heures suivant une consommation — un calcul purement illustratif, très dépendant du terrain de chaque personne.

Au-delà du faible effectif, plusieurs limites fragilisent l'estimation :

• l'exposition à la cocaïne reposait sur la déclaration des patients, sans confirmation toxicologique systématique ;
• les entretiens ayant eu lieu en moyenne quatre jours après l'infarctus, des erreurs de mémorisation sur l'heure exacte de la prise ou des premiers symptômes sont plausibles ;
• une consommation illégale est vraisemblablement sous-déclarée ;
• seules les personnes ayant survécu assez longtemps pour être hospitalisées et interrogées ont été incluses (biais de sélection).

Surtout, le plan case-crossover neutralise bien les caractéristiques stables d'une personne, mais beaucoup moins les facteurs qui varient au moment même de la consommation. Or une prise de cocaïne s'accompagne souvent d'autres déclencheurs potentiels d'infarctus :

Ces facteurs, qui varient dans le temps, peuvent participer au déclenchement de l'événement ou en modifier la probabilité — et ils ne sont pas automatiquement contrôlés par le dispositif.

Soyons justes : cette étude n'est pas sans valeur, et sa méthodologie n'est pas « catastrophique ». Le plan est cohérent pour rechercher un déclencheur aigu, et le signal qu'elle produit est biologiquement plausible. La cocaïne peut augmenter la fréquence cardiaque et la pression artérielle, accroître les besoins du cœur en oxygène, provoquer une vasoconstriction coronaire et favoriser certains mécanismes thrombotiques. Ces effets sont documentés par un ensemble bien plus large de travaux.

Ce que l'étude permet raisonnablement de dire, c'est qu'il existe un signal d'association temporelle : chez certaines personnes qui feront un infarctus, la cocaïne pourrait agir comme déclencheur immédiat, en avançant peut-être de quelques minutes, heures ou jours un événement qui serait survenu à un autre moment quoi qu'il en soit.

Mais elle ne démontre pas :

• que la cocaïne était la cause nécessaire des neuf infarctus ;
• que chaque prise multiplie réellement le risque personnel par exactement 23,7 ;
• qu'un consommateur quelconque a une probabilité élevée de faire un infarctus ;
• que le résultat s'applique uniformément selon l'âge, la dose, la voie d'administration, la fréquence d'usage ou le terrain cardiovasculaire ;
• ni même le risque absolu d'infarctus par prise.

En une phrase : l'étude autorise à parler d'une association temporelle compatible avec un effet déclencheur. Elle n'autorise pas à affirmer que « la consommation de cocaïne multiplie par 24 le risque d'infarctus ».

Le chiffre n'est pas inventé. Mais entre ce que l'étude établit et ce que le slogan affirme, il y a un gouffre — et ce gouffre n'est pas comblé par accident. La communication gouvernementale a systématiquement retiré tout ce qui aurait nuancé l'effet-choc. Passons les déformations une à une.

Tab. 1

Ce que fait le slogan vs. ce que montre l'étude

Déformation	Ce que fait le slogan	Ce que montre réellement l'étude
L'événement est élargi	Parle de « syndrome coronarien », catégorie large (incluant l'angor instable).	Portait spécifiquement sur le déclenchement d'un infarctus du myocarde.
Le contexte statistique disparaît	Ne mentionne ni les 9 expositions, ni l'intervalle de confiance, ni la date (1999).	Estimation portée par 9 cas, IC 95 % de 8,5 à 66,3, étude rétrospective de 1999.
Le risque absolu est absent	« Multiplie par 24 » évoque un danger fréquent.	Un risque relatif élevé sur un événement rare peut rester rare en valeur absolue.
La population s'efface	Généralise à « la consommation de cocaïne ».	Résultat issu de patients ayant déjà fait un infarctus, pas d'une cohorte représentative.
L'association devient causalité	« Consommer multiplie » : affirmation causale, certaine, universelle.	« La consommation déclarée était associée à une hausse transitoire estimée du déclenchement. »
Le fragile devient publicitaire	Convertit une estimation ancienne et instable en chiffre-slogan précis.	Neuf observations ne deviennent pas une mesure précise et universelle, même reprises ailleurs.

Le mot n'est pas trop fort : c'est de la malhonnêteté intellectuelle. Non pas parce que le chiffre serait fabriqué, mais parce qu'une institution publique — qui dispose des moyens de lire correctement une étude — choisit de présenter un résultat fragile et très spécifique avec un degré de certitude que l'étude ne possède pas. C'est décontextualisé, arrondi vers le haut, et vendu comme une vérité générale. Quand on a les compétences pour faire mieux et qu'on choisit l'effet-choc, ce n'est plus de la maladresse : c'est un arbitrage assumé au détriment de l'honnêteté de l'information.

Dans la grille méthodologique de DRUGZ, une étude case-crossover part du niveau des études observationnelles analytiques, puis se voit ajustée selon la précision, le risque de biais, la qualité de la mesure d'exposition et le nombre d'événements réellement informatifs. Ici, le très faible effectif, l'autodéclaration rétrospective et l'intervalle de confiance béant tirent l'évaluation vers le bas.

La descente s'explique principalement par trois facteurs : le nombre extrêmement faible d'expositions dans la fenêtre critique, l'exposition autodéclarée rétrospectivement, et l'intervalle de confiance très large.

La cocaïne peut avoir des conséquences cardiovasculaires graves — en particulier chez les personnes à facteurs de risque, lors de consommations importantes ou répétées, ou en association avec d'autres substances. On n'a donc aucun besoin de tordre les données pour justifier la prudence. C'est même l'inverse : déformer la preuve finit par décrédibiliser le message sanitaire.

Une information rigoureuse aurait très bien pu dire :

« Une étude case-crossover publiée en 1999, fondée sur neuf patients ayant déclaré une consommation dans l'heure précédant leur infarctus, a estimé une hausse transitoire importante du risque de déclenchement durant cette heure — RR 23,7 ; IC 95 % : 8,5–66,3. Cette estimation très incertaine ne permet pas de déterminer la probabilité absolue d'un infarctus après une prise, ni d'attribuer individuellement ces infarctus à la cocaïne. »

Moins spectaculaire ? Oui. Toujours préoccupant ? Absolument. Mais surtout : fidèle aux données. Et c'est précisément parce que la version honnête reste inquiétante que le choix du slogan trompeur est d'autant moins excusable.

Sources et références

• Mittleman, M. A., Mintzer, D., Maclure, M., Tofler, G. H., Sherwood, J. B., & Muller, J. E. (1999). Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation, 99(21), 2737-2741.
  DOI: 10.1161/01.cir.99.21.2737