Comment est pratiquée la RdR en Afrique de l’Ouest ? La consommation de drogues est présente partout sur la planète. Dans les grands centres urbains comme à la campagne, en Europe comme en Afrique. Nous allons ici aborder la question des drogues et des politiques qui gravitent autour, en prenant comme point de vue l’Afrique de l’Ouest. Plus particulièrement, nous allons regarder du côté de trois pays : le Sénégal, le Nigeria et le Ghana.
Nous parlons souvent de la réduction des risques en France et en Europe, et aussi aux États-Unis surtout depuis les grands changements ayant mené certains états à légaliser le cannabis ou encore à mettre en place certaines thérapies assistées par les psychédéliques. Mais nous regardons assez peu ce qui se passe sur le continent africain lorsqu’il s’agit de drogues et de RdR. Pourtant, de nombreuses personnes dans les pays cités plus hauts s’investissent pleinement pour améliorer les conditions de vie et les contextes de consommations des usagers et usagères de drogues.
Faisons le tour de ces trois pays et voyons ce que nous pouvons retirer comme enseignement !
Au Sénégal, la prévalence du VIH chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse est estimée à 5,2 % et celle du VHC à 23 %. En tout, avec ou sans injection, les femmes qui consomment des drogues ont une prévalence du VIH estimée à 13 % et une prévalence du VHC estimée à 32 %, ce qui est nettement plus élevé que leurs homologues masculins avec 3 % de prévalence du VIH et 23 % de prévalence du VHC.
À Dakar, la capitale, le premier programme de traitement de substitution aux opiacés financé en Afrique de l’Ouest a ouvert en 2014 sous le nom de CEPIAD. Les interventions de réduction des risques y sont associées à des efforts de sensibilisation visant à encourager la prise de conscience et à faciliter l’accès aux services de soins, notamment par le biais de l’« aller-vers » pratiqué par les pairs Stengel, C. M., Mane, F., Guise, A., Pouye, M., Sigrist, M., & Rhodes, T. (2018). “They accept me, because I was one of them”: formative qualitative research supporting the feasibility of peer-led outreach for people who use drugs in Dakar, Senegal. Harm reduction journal, 15, 1-12. https://doi.org/10.1186/s12954-018-0214-1 .
L’action d’« aller-vers » vise à fournir des services de santé aux populations vulnérables difficiles à trouver dans les milieux où elles vivent. Cette méthode permet d’offrir un « pont » entre les personnes et les services dont elles auraient besoin. Il est en effet souvent important de chercher les personnes qui ne viennent pas d’elles-mêmes à la rencontre des intervenants sociaux ou des soignants. Le fait que ce soit des pairs, c’est-à-dire des personnes reconnues par les communautés de consommateurs, des amis et des proches, ou bien des consommateurs (ou anciens consommateurs) déjà sensibilisés à la RdR, facilite grandement cette création de ponts entre les personnes et les services de soins et de RdR.
De nombreux travaux scientifiques mettent en évidence l’efficacité d’une telle approche dans de nombreux pays aux cultures différentes Marshall Z, Dechman MK, Minichiello A, Alcock L, Harris GE. Peering into the literature: a systematic review of the roles of people who inject drugs in harm reduction initiatives. Drug Alcohol Depend. 2015;151(2015):1–14. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.03.002 , ce qui me permet de rappeler ici qu’il ne peut rien y avoir pour nous, sans nous. Cette approche d’« aller-vers » par des pairs, dans un esprit communautaire, permet d’avoir une posture idéale pour accompagner les personnes en ayant besoin, loin d’un paternalisme et d’un mépris depuis trop longtemps affichés par de nombreux pouvoirs politiques, notamment en France.
« Quelqu’un qui était avec le feu et qui a été brûlé dans le feu avec des cicatrices, est plus à même de dire aux autres « évitez la brûlure » parce qu’il en porte les marques. »
Être passé par le même genre d’expérience, avoir vécu le même type de stigma et de violence permet d’obtenir une légitimité qu’il serait dommage de ne pas utiliser pour aider les autres. Inspirer confiance et être capable d’écoute, disponible et compréhensif permet de faciliter des changements importants chez les personnes accompagnées.
Parfois, il suffit d’être humain et à l’écoute pour faire le plus gros du chemin et faciliter l’accès au soin ainsi qu’une meilleure estime des personnes.
Comme de nombreux autres pays dans le monde, le Nigeria a une politique répressive Nelson, E. U. E., & Pates, R. (2018). Supply control, demand reduction or harm reduction? Developments and directions for drug policy in Nigeria. Addiction Research & Theory, 26(6), 465-469. https://doi.org/10.1080/16066359.2017.1406480 contre les personnes qui consomment des drogues. Cela mène à un accès au soin trop limité, une stigmatisation qui aggrave les addictions lorsqu’elles sont présentes, et cela favorise fortement les organisations criminelles qui profitent financièrement de la situation, au détriment de nombreuses personnes en situation précaire étant obligées de participer au trafic.
Les drogues les plus fréquemment consommées au Nigeria Jatau, A. I., Sha’aban, A., Gulma, K. A., Shitu, Z., Khalid, G. M., Isa, A., … & Mustapha, M. (2021). The burden of drug abuse in Nigeria: a scoping review of epidemiological studies and drug laws. Public health reviews, 42, 1603960. https://doi.org/10.3389/phrs.2021.1603960 sont le cannabis, la codéine, l’amphétamine, la dexamphétamine, l’héroïne, la cocaïne, le diazépam et le sirop contre la toux, le Reactivan (fencamfamine), le Mandrax et le tramadol. Ensuite, les raisons les plus souvent invoquées pour la consommation étaient celles-ci : augmenter les performances physiques, se procurer du plaisir, désir de se détendre/dormir, expérimenter/curiosité, rester éveillé, soulager le stress, l’anxiété, le chômage, la frustration et l’accès facile.
Malheureusement, les études sur le sujet parlent plutôt d’abus, en mettant tout usage dans le sac de la pathologie et du « mésusage », sans prendre en compte toutes les nuances qu’il y a entre chaque raison de consommer et chaque conséquence potentielle qui n’est pas nécessairement néfaste. Il est souvent important de lire les papiers scientifiques avec un œil critique afin d’y récupérer les informations intéressantes tout en nuançant grandement l’idéologie qui y est sous-jacente.
Depuis la période coloniale, les autorités nigérianes ont essayé à maintes reprise de mieux contrôler la circulation des drogues et leur consommation, sans réel succès. C’est un héritage britannique répressif qui teinte encore aujourd’hui la législation sur les drogues au Nigeria.
La disponibilité des drogues illicites sur le marché local a augmenté alors même que les chiffres des arrestations et des saisies de drogues augmentent. L’application de la loi augmente les risques liés au trafic, ce qui contribue à l’augmentation du prix des drogues. En outre, les activités de répression ne parviennent qu’à déloger les consommateurs de la rue qui du coup adoptent des pratiques plus dangereuses – des drogues plus fortes remplacent les drogues plus difficiles à faire passer, la consommation se déplace vers des environnements plus risqués où l’aide sociale est faible, et des méthodes d’administration plus dangereuses sont adoptées.
C’est une image que l’on connaît bien aux quatre coins du monde, et à bien des époques. Il n’est plus un secret que la répression ne fait qu’accentuer les risques, et que seule une approche plus pragmatique, orientée vers le soin et le droit à disposer de son corps, permet d’améliorer la situation dans l’intérêt général.
Ce sont des effets bien connus de la prohibition, qui oblige les trafiquants à faire passer de plus petits volumes avec du coup un taux d’effet plus élevé, effet observé notamment durant la Prohibition aux États-Unis où l’alcool le plus souvent transporté était de l’alcool fort et non de la bière.
Mais tout n’est pas perdu. Le Nigeria, qui conserve encore une législation plutôt punitive, illustre la difficulté d’une légalisation historiquement répressive qui finit par cohabiter avec des approches de réduction des risques. Le Nigeria a lancé son premier programme pilote d’échange de seringues (qui a été évalué comme étant « faisable, partiellement efficace et de bonne qualité ») entre juillet et décembre 2020.
Plus récemment, le National Drug Control Master Plan 2021-2025 est la première version de la stratégie antidrogue du pays qui mentionne explicitement la réduction des risques. L’un de ses objectifs est de « mettre en œuvre un ensemble complet de services de réduction des risques », y compris, entre autres, un « programme d’échange d’aiguilles et de seringues », une « thérapie médicalement assistée et d’autres traitements de la toxicomanie fondés sur des données probantes » et un « programme de gestion des surdoses de drogues ».
Dans un contexte de reconnaissance croissante de l’échec des approches prohibitionnistes de la politique en matière de drogues, et ce globalement partout sur la planète, le cadre législatif ghanéen sur les drogues a été radicalement réformé en 2020, introduisant des alternatives législatives à l’incarcération pour possession de drogues.
En mars 2020, le gouvernement du Ghana a promulgué le projet de loi sur la Commission de contrôle des stupéfiants, marquant ainsi un tournant historique dans le traitement de la toxicomanie et la vision des pouvoirs publics sur la consommation comme un problème de santé publique plutôt que comme un problème relevant uniquement de la justice pénale.
La Commission ghanéenne sur le sida, qui supervise la recherche, les programmes et les actions de sensibilisation en matière de VIH, a consacré des ressources considérables à la lutte contre la vulnérabilité au VIH parmi les populations les plus exposées au risque d’infection par le VIH.
Une étude réalisée en 2008 Adjei, A. A., Armah, H. B., Gbagbo, F., Ampofo, W. K., Boamah, I., Adu-Gyamfi, C., … & Mensah, G. (2008). Correlates of HIV, HBV, HCV and syphilis infections among prison inmates and officers in Ghana: A national multicenter study. BMC infectious diseases, 8, 1-12. https://doi.org/10.1186/1471-2334-8-33 en milieu carcéral au Ghana a révélé que sur les 35,2 % de 1399 détenus ayant déclaré s’être déjà injecté des drogues, la probabilité des tests positifs pour le VIH, le VHB et le VHC étaient respectivement de 5,7 %, 5,4 % et 5,3 %. Parmi ceux qui ont déclaré avoir partagé des aiguilles ou du matériel d’injection (71,5 %), la probabilité des tests positifs pour le VIH, le VHB et le VHC étaient respectivement de 2,0 %, 1,9 % et 1,9 %. Les facteurs de risque de ces infections comprenaient les rapports sexuels non protégés, le partage d’aiguilles et de matériel d’injection pour la consommation de drogues, et le partage d’aiguilles et d’encre pour le tatouage.
Une méta-analyse de 2020 Abesig, J., Chen, Y., Wang, H., Sompo, F. M., & Wu, I. X. (2020). Prevalence of viral hepatitis B in Ghana between 2015 and 2019: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 15(6), e0234348. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234348 a mis en avant l’importance de l’infection à l’hépatite B au Ghana, ce qui a poussé de nombreux acteurs sanitaires et faisant partie de la réduction des risques à appeler à plus de moyens et une meilleure approche législative notamment par rapport à l’injection de drogues Messersmith, L. J., Adjei, R., Beard, J., Bazzi, A. R., Earlywine, J. J., Darko, E., … & Adu-Sarkodie, Y. (2021). High levels of used syringe use and unsafe sex among people who inject drugs in Kumasi, Ghana: an urgent call for a comprehensive harm reduction approach. Harm reduction journal, 18(1), 62. https://doi.org/10.1186/s12954-021-00510-7 .
Curieusement, malgré le désir du Ghana d’évoluer sur la question des drogues et de la réduction des risques associés, il n’y existe pas encore de programme d’échange de seringues ou de centres délivrant des traitements de substitution aux opiacés, contrairement au Sénégal et au Nigeria. Le Mali, le Benin, la Guinée et le Sierra Leone ont quant à eux uniquement des programmes d’échange de seringues.
En bleu : présence de programmes d’échange de seringues.
En rouge : absence de programmes d’échange de seringues.
Source : Harm Reduction Journal
En vert : possibilité d’accès à un traitement de substitution aux opioïdes en prison et en dehors.
En bleu : possibilité d’accès à un traitement de substitution aux opioïdes.
En rouge : absence de possibilité d’accès à un traitement de substitution aux opioïdes.
Source : Harm Reduction Journal
Ainsi, les seuls pays en Afrique de l’Ouest à disposer de programmes d’échange de seringues et de traitements de substitution aux opioïdes sont le Sénégal, la Côte d’Ivoire et le Nigeria. Bien que la loi ghanéenne 1019 ne fournisse aucune orientation pour les stratégies de réduction des risques, elle semble tout de même avoir ouvert un espace pour la mise en œuvre de tels programmes. Le plan directeur national de lutte contre la drogue du Ghana (2022 – 2030), qui est actuellement mis en place par la police, effectue encore régulièrement des descentes inopinées dans des zones connues pour être des foyers de consommation et d’approvisionnement en drogue, communément appelées « ghettos », mais définit aussi des domaines d’action prioritaires, notamment la mise en œuvre d’un programme de substitution des drogues et d’un programme d’échange d’aiguilles et de seringues. Bien que ces interventions de l’État ne soient pas encore en place, le Ghana-West Africa Program to Combat AIDS and STI, en est à la phase initiale d’introduction de ces deux programmes.
Il nous reste donc à être attentif aux potentiels changements futurs au Ghana, en espérant que leur nouveau cadre législatif puisse inspirer ses voisins.
Les pays d’Afrique de l’Ouest ont une manière d’encadrer la consommation de drogues qui n’est pas moins complexe qu’en Europe ou en Amérique. Il est intéressant de voir que, comme en France ou d’autres pays, ils ont souvent été dans la même lignée répressive que celle longtemps imposée par les États-Unis et certains de ses alliés comme le Royaume-Uni et la France. Pour autant, cela donne du baume au cœur de voir que la réduction des risques est pratiquée, à différentes échelles, dans d’autres pays lointains auxquels on ne pense pas assez. Le développement de stratégies comme le « aller-vers » grâce aux pairs et la mise en place de centres pour aider les personnes ont encore du chemin à faire, mais les pays mentionnés dans cet article semblent bien partis pour aller plus loin dans leur approche humaniste et sanitaire.
Stengel, C. M., Mane, F., Guise, A., Pouye, M., Sigrist, M., & Rhodes, T. (2018). “They accept me, because I was one of them”: formative qualitative research supporting the feasibility of peer-led outreach for people who use drugs in Dakar, Senegal. Harm reduction journal, 15, 1-12.
Nelson, E. U. E., & Pates, R. (2018). Supply control, demand reduction or harm reduction? Developments and directions for drug policy in Nigeria. Addiction Research & Theory, 26(6), 465-469.
Jatau, A. I., Sha’aban, A., Gulma, K. A., Shitu, Z., Khalid, G. M., Isa, A., … & Mustapha, M. (2021). The burden of drug abuse in Nigeria: a scoping review of epidemiological studies and drug laws. Public health reviews, 42, 1603960.
Adjei, A. A., Armah, H. B., Gbagbo, F., Ampofo, W. K., Boamah, I., Adu-Gyamfi, C., … & Mensah, G. (2008). Correlates of HIV, HBV, HCV and syphilis infections among prison inmates and officers in Ghana: A national multicenter study. BMC infectious diseases, 8, 1-12.
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